Гемодинамика

Типичный случай. Вам 16-45 лет, в жизни всё вроде неплохо, но вот что-то начала болеть голова. Или головокружение. Или что-то периодически шумит в ухе. Идём к неврологу. Он ничего не находит по неврологии, но не отпускать же вас:

вы здоровы, но надо обследоваться

— Да у вас наверное чё-то пережимается в шее! Сделайте-ка УЗИ сосудов!

Ок, идёте на УЗДГ, а там доблестный ультразвуковой врач пишет: СНИЖЕНИЕ, ЗАСТОЙ, КОКОКО!!!!11

  • Снижение линейной скорости кровотока по правой внутренней сонной артерии на 10 см/с относительно левой (соответственно, или увеличение в левой: при такой разнице это установить невозможно).
  • Венозный застой. Это означает, что УЗИст (а в данном случае язык/рука не поворачивается назвать его врачом) увидел широкие ярёмные вены, они ему показались слишком широкими, или чересчур асимметричными, либо, на его взгляд, скорость там была какая-то странная. Абсолютно беспросветная дичь: в венах шеи или течёт кровь, или там здоровенный тромб. Всё.
  • Кококо. Заранее напугали, что вам пзидец, что с таким не живут и вообще, благодарите хоспада, что мы вам ща целебных капельниц напихаем куда надо.

Подробно разберём первый пункт, но начну я издалека.

У всяких жидкостей, газов и любых других вещей, являющихся не единым целым объектом, а множеством составляющих, есть две скорости: линейная и объёмная. Банальная физика: по двум трубам разного диаметра будет протекать разное количество миллилитров жидкости (или разный поток или разная объёмная скорость) при одинаковой линейной скорости. Но хорошенько подняв давление в более узкой трубе, ускорив там поток жидкости, то вполне можно стереть разницу, и тогда по трубам разного диаметра будет протекать одинаковое количество жидкости (одинаковая объёмная скорость = одинаковое количество миллилитров в минуту), только теперь уже с разной линейной скоростью.

Пример для самых маленьких (цифры с потолка, они роли не играют).по обочинам ездят только пидарасы

  • По широкой шестиполосной дороге могут проехать 20 машин в секунду с одинаковой скоростью 60 км/ч.
  • По узкой однополосной дороге с той же скоростью всего две (больных обочников в расчёт не берём).

Но если увеличить скорость, то тоже двадцать: если мы позволим машинам на узкой дороге ехать со скоростью 200 км/ч, то они вполне могут проехать и в количестве 20 штук за секунду.

Итак, вы зачем-то узнали, что при движении какой-то фигни в количестве более одной штуки, есть две разные по смыслу скорости. Самое главное тут то, что если мы говорим о кровеносном сосуде, то линейная скорость нам вообще нафиг не сдалась: любому органу нужен определённый объём крови каждую секунду, а на то, с какой линейной скоростью он будет доставляться, совершенно наплевать (это как скорость интернета: электрические импульсы передаются со скоростью, близкой к скорости света, но вот скорость передачи данных намного ниже и зависит как от ширины канала, так и от миллиона других технических вещей). Любые измерения сантиметров крови в секунду нужны только для косвенной оценки состояния сосуда и того, насколько плохо там живётся кровотоку, но это не позволяет оценивать состояние целевого органа.

  1. Высокая скорость? Ищи патологию/место сужения/etc, для преодоления которого крови приходится двигаться быстрее, чем обычно (да-да, сужение вызывает не логичное по бытовой логике замедление кровотока, а наоборот его ускорение! Потому что чёртов организм хитрый, он знает, что надо поддерживать объёмную скорость!).
  2. Скорость отсутствует? Ищи полную закупорку сосуда.
  3. Скорость повышена/понижена на 10% от нормы? Иди в жопу, это не имеет никакого значения. А на 20%? Всё равно. А 100%? Сорян, туда же. Ну, то есть, искать причину-то надо, но клинических проявлений оно одно изолированно иметь не будет, это само по себе только симптом.

Вот тут-то и начинается кукареканье от любителей творчества в медицине: «Ну как же так! Чё это 50% разницы с нормальным кровотоком не имеет значения?! Это ж в полтора раза! Человек ведь с головной болью пришёл! Сложи один и один, получишь связь!». А вот херушки. Во-первых, ни в одних грамотных гайдах по неврологии не указана причина головной боли или головокружения или шума в ушах или чего-либо ещё из-за снижения/повышения линейной скорости кровотока. Во-вторых, в гайдах по ультразвуковой диагностике ясно сказано, что надо учить физику: нам важно именно соотношение линейной скорости и степени сужения сосуда, потому что только эти два показателя вместе будут говорить об изменении объёмной скорости. В-третьих, именно степень сужения является главным критерием: как ты кровь не разгоняй, но если сосуд будет почти перекрыт, то много всё равно не пролезет. Граница между «имеет клиническое значение» и «всем насрать» — это 70% сужения.

зависимость скорости кровотока от степени стеноза

Не люблю графики, но тут всё чертовски просто. Читать надо справа налево от нижней шкалы по синим линиям снизу вверх. Базовое состояние, норма: стеноз равен нулю, скорость <100 см/с, поток 10 мл/с.

  1. Стеноз 10% (синяя линия #1): скорость <100 см/с, поток 10 мл.
  2. Стеноз 30% (синяя линия #2): скорость 100 см/с, поток 10 мл.
  3. Стеноз 50% (синяя линия #3): скорость 150 см/с, поток 10 мл.
  4. Стеноз 70% (синяя линия #4): скорость 300 см/с, поток 10 мл.
  5. С-С-COMBOСТЕНОЗ 80%!!!1 (синяя линия #5): НУ НАКАНЕЦТА! УРА! Линейная скорость взлетает до 500 см/с, но поток уже не справляется и начинает падать до 8 мл/с! Вот именно в этот момент появляются клинические проявления и первыми симптомами будут далеко не головная боль или другие мелочи.

Что из этого можно понять? Самое главное: насколько организм человека отказоустойчивый, если 70% кровотока являются по сути резервом, а для нормальной работы достаточно всего 30%. Второе: вы можете хоть при смерти быть, но если стеноз меньше 70%, то он не является причиной вашего состояния.

Вы представляете? Понимание одного сраного графика могло бы спасти миллионы людей от гипердиагностики, от траты времени и денег, от ятрогенной ипохондрии! И это не какая-то там ужасно-бездуховная западная стандартизированная медицина, это не секретные, а обычные экспериментальные данные, проверенные миллиарды раз, и про них написано в каждом учебнике по допплерографии. Конечно, есть ещё всякие индексы, есть всякие детали по другим органам, например, по кровотоку в почках и в эхокардиографии, но если врач вам говорит, что причина всех бед в том, что скорость в сосудах шеи/головы изменена, то он однозначно тупой даун, который понятия не имеет о работе гемодинамики. Полная закупорка, стеноз более 70% процентов, обратный кровоток — да, может, но тогда вас головная боль или головокружение волновать будут, мягко говоря, слабо.

Я уж не говорю о том, что головные боли и головокружения вообще не требуют проведения сканирования сосудов в 98% случаев.

Ещё немного о лишней диагностике: Пропед.

Комментарии  

# Андрей 12.03.2017 17:46
Сразу хочу сказать, что мне очень нравится все то, что вы делаете, поверьте ваши старания не напрасны. Являясь врачом УЗД, я сам больше всего ненавижу тотальную гипердиагностику. В нашей стране только ленивый не пишет по УЗИ совершенно фантастические сказки (тотальные перегибы желчного, реактивные панкреатиты, ДЖВП, хронические пиелонефриты, простатиты, циститы, песочки в почках, солевые диатезы, извитости артерий и т.д.). Очень тяжело каждый день видеть и пытаться вести борьбу с данными врачами, так как именно они дискредитируют мою специальность, выворачивая наизнанку возможности метода. Что касается обсуждаемой темы, я согласен, что абсолютные значения скоростей и их асимметрия в большинстве случаев не имеет значения (в иностранных протоколах вообще абсолютные значения могут не указываться, отражаются лишь направления потоков и локальные ускорения ПСС плюс его отношение к интактному потоку -PSVR). Долгое время я имел абсолютно идентичный вашему представлению взгляд на гемодинамику, однако мое представление сильно поменялось после специализации по эхокардиографии, где я узнал о существовании одного из базовых уравнений гемодинамики - уравнения непрерывности (неразрывности) потока. Так вот, по этому уравнению объем крови до стеноза, в самом стенозе и после него будет одинаковый в замкнутой трубе. После этого я долго ломал голову почему же в итоге возникает ишемия, даже считал, что где то в уравнении ошибка, но нет. Пикантность ситуации в том, если например представить 2 ноги, одну со значимым стенозом, а другую без него; так вот и на одной и на другой ноге до дистальных отделов дотекает равный объем крови с одинаковым количеством кислорода и питательных веществ, но больная нога их почему то не получает. Попробуйте предложить вариант решения, познакомившись с уравнением непрерывности, думаю это расширит ваш кругозор. Я могу сказать решение, но хочу, чтобы вы до него дошли самостоятельно. Надеюсь тема вам будет интересна.
Ответить | Ответить с цитатой | Цитировать
# Никита modicine 12.03.2017 18:23
Добрый день!
Спасибо за отзыв и за инфу для размышления.

Это уравнение мне известно (эхо тоже проходил), но про ноги не соглашусь: уравнение вкупе с приведённым графиком говорит о том, что в стенозированную ногу не будет втекать столько же жидкости, сколько и в здоровую.
Уравнение непрерывности справедливо для последовательных трубок, а не для параллельных (сосуды двух ног). Да, и до стеноза, и на его уровне, и после объём будет одинаков; если стеноз значимый, то этот объём снижается и после него, и на нём и до, как раз по уравнению непрерывности.
Но в две одинаковые параллельные трубки, одна из которых даже далеко дистально стенозирована, будет втекать разное количество жидкости.
Ответить | Ответить с цитатой | Цитировать
# Андрей 13.03.2017 19:28
Про параллельные трубки звучит вполне логично, я согласен, да и график явно кто-то не просто так составлял.

По этой логике, при значимом стенозе, например бифуркации ОСА (до деления), должен упасть объемный кровоток уже в проксимальном отделе ОСА. Надо обязательно проверить на практике при случае.

Однако не все так просто. Опять же, на практике, можно наблюдать следующее: у магистрального (трехфазного) кровотока дистальных отделов здоровой ноги и коллатерального (монофазного) кровотока ноги со значимым стенозом или окклюзией как ни странно определяются практически одинаковые VTI и TAV, что при сходных диаметрах артерий говорит о примерно равном объемном кровотоке, однако, клинически ишемия проявляется только там где стеноз или окклюзия. Помимо объема, есть еще один важный параметр потока!

Так или иначе, ваш заглавный пост содержит очень важную ключевую деталь - асимметрия кровотока (особенно параметра ПСС) без наличия значимых стенозов не имеет никакого клинического значения. Ведь, как вы справедливо заметили, именно эти фразы фигурируют в огромном количестве заключений УЗД, и кроме как приведение пациента в тревожное состояние никакой смысловой нагрузки эти фразы не несут.
Ответить | Ответить с цитатой | Цитировать
# Игорь 22.03.2017 16:31
Респект!

Вы тот локомотив,который сдвинет это болото под названием "медицина в этой стране"! Я в это верю!
Ответить | Ответить с цитатой | Цитировать
# Алексей 28.03.2017 15:56
Скажите пжлста, это правда?
http://prntscr.com/epgkvf
АНВИМАКС обладает противовирусным эффектом? И каковы шансы, что это поможет. Спасибо.
Ответить | Ответить с цитатой | Цитировать
# Никита modicine 31.03.2017 16:57
В составе римантадин — реальное противовирусное, однако на данный момент считается, что 100% вирусов гриппа к нему устойчивы, поэтому смысла его применять нет.

http://0x3.ru/1U
Ответить | Ответить с цитатой | Цитировать
# Алексей 05.04.2017 08:26
Спасибо!!
Ответить | Ответить с цитатой | Цитировать
# Марина 26.04.2017 04:02
Оу, мой случай!Именно так и говорили врачи, вы как подсмотрели. Венозный застой, недостаточное питание мозга..вам пипец...кококо.Это я пришла с жалобой на бессонницу, собственно...Ну все, теперь я успокоилась..спасибо, Никита!
А бессонница, кстати, сама прошла))))
Ответить | Ответить с цитатой | Цитировать
# Никита modicine 26.04.2017 11:23
Вот-вот, любой симптом могут пришить к этим "проблемам в сосудах". Бессонница — это вообще элитный пример)
Ответить | Ответить с цитатой | Цитировать

Добавить комментарий