Гаусс

Заканчивался 16-ый год XXI века. В медицине до сих пор всё очень размыто, за что многие совершенно справедливо не считают её наукой, но вместе с тем у нас имеется множество диагностических критериев (полученных научными методами) на бесчисленное количество всевозможных случаев, которые специально придуманы, чтобы не заниматься отсебятиной и диагнозотворчеством: «Бери, дорогой врач, результаты наблюдений за тысячами пациентов, да пользуйся!».
Не. Мы тут ТВОРИМ.

imagination bob

Интересный момент, недоступный пониманию адептов сект «Медицина это искусство!» и «Врач должен думать, а не знать критерии!», состоит в том, что никто вам не запрещает ни думать, ни «творить искусство»: даже самые чёткие критерии врач может интерпретировать по-своему, потому что попадания на 100% всё равно почти не бывает и в любом случае придётся творчески выбирать к чему отнести симптом «чешется жопа» — к норме или к патологии.

Ну, и что вам не нравится, дорогие люди искусства? Твори — не хочу, просто делай это в рамках. Ведь только для того специалист и нужен, чтобы сделать выбор из имеющегося набора вариантов действий, основываясь на своём разумении/опыте/понимании искусства. Но кому оно надо, если есть бескрайний полёт фантазии, который доктора любят необоснованно называть «клиническим мышлением»? Дорогуши, критерии придумываются не более, а менее тупыми людьми.

Даже отбросив формальные критерии из серьёзных руководств (или взглянув на те случаи, для которых их не существует), у нас останется целая куча критериев логических, на которые вообще всем всегда наплевать, потому что гладиолус Гаусс: взглянул через размытый фильтр на любую ситуацию и можно её интерпретировать как душе угодно.

Больше всего я лютую с ситуаций выбора «норма/патология» в ультразвуковой диагностике, в относительно объективной штуке, где сомнительные вещи можно доказать хоть видеозаписью, однако не проходит и дня, чтобы не было мучительных разъяснений пациентам, что крохотная единичая киста почки не нуждается ни в каком лечении. «А мне вот раньше её находили и говорили обязательно лечить *название_сраного_БАДа*!» И ведь врачи на полном серьёзе назначают это лечение совсем не из корысти, а из лучших побуждений! Почему? Потому что они думают (основываясь, конечно же, на своём длительном опыте работы™, т.е. на систематическом копировании ошибок), что лечить надо абсолютно всё, что под руку попало. Если не лечить, то хотя бы профилактировать, ага. «Вот, попейте этот ссаный гербарий для почек, и всё будет нормально!» — подразумевая, что, хоть развёрнутой патологии и нет, но вот эта вот чёртова киста обязательно устроит почечную недостаточность и приведёт к пересадке почки, если её не «подлечить» дебильными травками.

Кто-то скажет, мол, такое недолечение назначается, чтобы успокоить человека, чтобы он попринимал плацебо-эффект перорально недельку-другую, а за это время успокоился и всё забыл, типа всё вылечено, причин для паники нет. Коллеги, наша платная медицина более чем доступна для работающего человека, и после вашей гениальной многоходовочки человек очень вероятно сходит обследоваться повторно, чтобы узнать как там дела и всё ли вылечено. Знаете, что с ним случится после контроля? Он станет настоящим псевдохроником, когда в результатах ничего не изменится, а другой добрый доктор посоветует иное сверхэффективное лечение. Повторять до бесконечности.

Самый элитный и злободневный пример это, пожалуй, проблемы с желчным пузырём, спокойно существующим, очевидно, только у смертельно мёртвых россиян. Те перестраховочные симптомы, которые заставляют врача «лечить» желчный пузырь с его эфемерными дискинезиями (ДЖВП) и загибами, нередко не проходят даже после удаления этого самого пузыря.1 Сюрприз, правда? Пузыря нет, а он болит! Может, после удаления стоит продолжить ту же фуфлотерапию загибов? Конечно, есть такое понятие, как ДЖВП, и в МКБ оно есть, но, чёрт подери, неужели сложно построить логическую цепочку, что это динамическое состояние и его сначала надо доказать чем-то покруче своего полёта мысли? Его невозможно оценить в статике по одним жалобам или парочке УЗИ, его можно поймать и подтвердить только при прямой оценке функции! Сюрприз номер два: такой тест существует, представляете? Надо просто сделать УЗИ натощак, а затем заставить человека что-нибудь съесть, да пожирнее, и повторить ультразвуковое исследование. В идеале рекомендуется давать человеку три варёных яичных желтка, но это уже технические мелочи, к которым можно прибегнуть (а можно и игнорировать — это и есть ситуация выбора, который не влияет на качество), если обычная еда с маянезиком не даст нужного эффекта: в норме желчный пузырь после еды сокращается и исторгает всю накопленную злобу желчь в кишечник, переходя при этом в состояние «хрен найдёшь», потому что принимает форму сдутого воздушного шарика, т.е. просто неразличимой тряпочки.

Желчь вышла? Пузырь пуст? Пациент жив? Желчные протоки не пережаты раком и не расширились от натуги? Ступайте с миром и передайте врачу, поставившему вам ДЖВП, что он тупой лох.

Ещё круче дело обстоит с загибами/перегибами сего пузыря; продолжу тут метафору с воздушным шариком, ибо механика работы ЖП очень похожа на резиновый сосуд, который чем-то надули. По идее, загиб ЖП должен значимо препятствовать истечению из него желчи при сокращении. Желчь, конечно, куда более густая, чем воздух, но представьте себе как вы надуваете воздушный шарик и вам надо что-то предпринять, чтобы воздух из него не утекал. Можно ли его как-то согнуть, загнуть или деформировать, чтобы это решить? Разве что узлом завязать или пережать чем-то с силой, ибо натянутая резинка создаёт давление, физически аналогичное тому, которое создаётся сокращением мышц стенки ЖП (да-да, это хоть маленький, но гордый мускулистый орган). Выход можно закрыть опухолью или камнем (как если пальцем сдавить устье воздушного шарика), но вот как ты шарик/пузырь не мни и не загибай, без упомянутых затычек рабочее тело всё равно вырвется наружу раньше, чем ты произнесёшь расшифровку ДЖВП.

Вот тут-то мы возвращаемся к критериям и гауссовому их размытию в умах клиницистов. Гений медицинского искусства на приведённый пример обязательно возразит: «Ну, как же нет дискинезии! Ну и что, что желчь вытекает, может, она течёт слишком турбулентно и доставляет дискомфорт! А может скорость её истечения ниже всего на 5%, что вашим модным ультразвуком не определить! А может и медленнее, мы не можем этого знать, поэтому лучше будем лечить. Шах и мат, атеисты, дискинезия есть везде, где я захочу!» Зачем говорить пациенту, что с ЖП всё в порядке и ну оооочень вряд ли, что покалывание в правом подреберье это он бедненький? Мы ведь в стране Воображляндии, где что угодно можно пришить к делу.

Понятно, что если жалуется раковый больной, то стоит перестраховаться, но у фактически здорового человека вполне может где-то когда-то покалывать, это нормально. Нормально при повторении забеспокоиться и сходить к врачу. Ненормально вместо использования критериев (желчь течёт адекватно = дискинезии нет) руководствоваться своими паралогическим домыслами ("мы чего-то не знаем, но я думаю это дискинезия, так что на всякий случай немного полечимся"), прикрываясь клиническим мышлением, которое в таких случаях уместнее назвать клиническим воображением.

Можно округлить 0,4 до единицы, когда есть объективные признаки, выходящие за рамки критериев, но вот систематически округлять потому что «я знаю» и «мне кажется» — это перестраховка и некомпетенция.

Да, везде есть градиенты и оттенки серого, необходимо их знать и различать. Нет, если у тебя в руке молоток, это не значит что всё вокруг гвозди. Более того, если перед тобой действительно много гвоздей, то необязательно их все забивать без причины, потому что это полный дебилизм.

All candidates are fags

Так, что там у нас на повестке дня. Элекшинз! Слава демократии!

milonka

Целое лето на нас смотрели упитанные и якобы серьёзные лики власть предержащих с плакатов, видеороликов, буклетов и даже рекламных постов в инстаграме. Все чё-то обещают, каждый хвалит свои моральные какчества и призывает голосовать за себя. Рекламные агенства и типографии срывают неплохой куш и жаждут следующих предвыборных кампаний.

Как человек с твёрдой аполитичной позицией, я смотрел на это с обычной любознательностью: когда ты уверен в фатальности, ты ничем не ангажирован, все клоуны для тебя одинаково смешны. Поэтому картинки просто тщательно изучались через призму ничего не понимающего ребёнка и скепсис взрослого с критическим мышлением, а публикацию я сделал уже после выборов, чтобы это не выглядело пропагандой чего-либо.

Итак, вчера надо было идти голосовать. На выборы. То есть, надо выбирать. Среди кого? Все такие разные и привлекательные! Стоп. А чем эти дяди и тёти отличаются? Просто по памяти попробовал воспроизвести кого же я запомнил, вы и без картинок их узнаете.

  1. Тётя Оксана Дмитриева — запомнил потому что её плакаты появились раньше всех, ещё где-то зимой/ранней весной, и были довольно качественными, но везде с одной и той же фоткой. Выступает от некой партии РОСТ. Вторая серия плакатов выдала девиз сего общества: «РОСТ пенсий, зарплат, экономики». Крутяк. Беглый гугл по ФИО говорит, что в 1988 Матвиенко уволила из правительства сего доктора экономических наук за долги перед сирыми и убогими в размере 90 миллиардов. Ого, да человек точно знает толк в экономическом росте!
  2. Конечно же ЛДПР и её бессменный Жирик. Плакатов было много — от лаконичной аббревиатуры жёлтыми уродскими буквами на синем фоне, до семьи (?) этого бунтаря и рассказов о наследии Петербурга. Совершенно уродский дизайн прямиком из девяностых, будто всё верстали на печатной машинке. Ну, что тут ещё можно ожидать, я бы на создание видимости тоже много не тратился, с этим персонажем и так всё понятно. Были постеры со вторым адептом, ещё более уродские, где он якобы открывает нам окно в новый мир.
  3. Другой знакомый с детства клован с бородкой отображён на фоне другого мужика и маниакально-закатного оранжевого марева. Качество среднее между девяностыми и Дмитриевой: здоровенные квадратные буквы за что-то агитируют в двух словах, причём, настолько агрессивно, что от страха не запоминается. Кажется, это справедливая Россия.
  4. Главная борода среди петербургских депутатов отрастила к выборам настоящий лес на лице. milo eyeballsВидимо, рыжий серьёзно считает, что внешность попа помогает эффективнее бороться с блудницами и богохульниками. Качество печати среднее, ничем не примечательное, типичное для одной скромной партии с медведем на логотипе; лозунг сразу выдаёт весь его электорат: «Действовать в интересах людей». Его ведь любят за характерные действия и за такие слова! Ну вы поняли, 95% же в восторге.
  5. Ещё был красный коммунистический бородавочник, но полтора его плаката я не запомнил; какая-то библиотекарша-подруга Оксаны из РОСТа; аграрий с призывами поднять целину; обещатели найти деньги на метро («Я знаю, где найти деньги на строительство метро в Красносельском районе!») или переименовать мост Кадырова или дать всем щасте.

Для полноты картины пришлось полистать выдаваемые полуголодными промиками буклетики, откуда почерпнулся 0% полезной информации о том, кто где учился и работал, плюс очередные горы обещаний. Посовещавшись сам с собой, я так и не понял, чем все эти люди друг от друга отличаются. Выбирать же нужно как бы исходя из различий, а их просто нет: все где-то учились, все давно варятся в политике, на всех можно откопать весьма неприятные факты, а все их обещания равноценны в своей бесценности. Покопавшись в грязи интернета на тему биографий самых известных персонажей, ясности не прибавилось. Итак, никто из них не знаком мне больше соседа по вагону метро. Ну, то есть, лица-то и и имена их я видел и раньше, но я не экстрасенс, чтобы судить по этим данным, и не полный лох, чтобы верить пропаганде и одинаковым профессиональным обещаниям.

Как голосовать-то? Правда, мне очень хочется, чтобы мне было не наплевать, я бы с радостью проголосовал, однако самым грамотным решением на выборах было бы бросить кубик и рандомно отметить чью-то фамилию (что тоже морально непозволительно). Даже попытавшись найти информацию и сложить какое-то мнение, я не вижу какой-либо разницы. Выбирать по возрасту? По полу? По длине имени? По качеству печати? По пустым обещаниям? От противного? Ну, вычеркну я тех, кто мне совсем не нравится, и тогда останется пачка тех, кто мне ни нравится, ни не нравится. Ясно, что слишком многого хочется, но я бы не писал этот текст, если бы выбирать можно было по делам. В смысле, по реальным делам, а не цирковой деятельности и болтовне, так любой дурак умеет, давайте теперь все баллотироваться: «Обещаю всем качественную медицину за пять лет! Все голосуйте за меня! Честна, не подведу, все бюджетные деньги не пойдут мне в карман! Ура!». И вообще-то хотелось бы, чтобы голос имел значение, а не утопал в потоке чужих неосмысленных голосов.

А серьёзно, мне кажется, что нам сильно не хватает больших общественных организаций с открытым исходным кодом журналом всех их действий и не то чтобы властью, которая неизбежно развращает, а каким-то очевидным влиянием. Отличным примером является Диссернет — они чем-то напоминают Cochrane Collaboration: независимая организация, которая проверяет определённую область и открыто публикует проверки с описанием методов и источников. В субъективности не упрекнёшь, а вот влияния они не имеют, увы. Хорошо, что их хоть не запретили. Пока.

Дойдя до ближайшей школы в день выборов, еле преодолевая внутреннее противоречие, я узрел толпу пенсионеров, которые отлично ведутся на обещания и явно знают, за кого им хочется голосовать. Умножив своё непонимание алгоритма выбора любимого кандидата на значимость моего голоса против тысяч бабуль и дедуль, я развернулся. Кажется, ситуация неуникальна, ибо Петербург показал одну из самых низких явок (>30%), а по отзывам независимых наблюдателей примерно везде именно пенсионеры и определяли наше с вами будущее, голосуя в подавляющем большинстве случаев за одну партию, название которой слишком известно, чтобы его называть.

after elections

Правда, очень хочется влиять на своё будущее, но как-то возможность этого влияния не выглядит реальной.

Магическая реабилитация инсульта

Полгода назад у моего деда был инсульт, не очень тяжёлый, но руку и ногу пришлось возвращать к движению немалыми усилиями. Как человеку, долго проработавшему на железной дороге, ему с барского плеча было выдано направление на реабилитацию в больницу имеющую одно из самых хороших (как казалось ранее) отделений этой тематики в СПб — Николаевскую, которая почти напротив Большого дворца в Петергофе.

наверни говна

В больничке его посмотрели, сказали, что очередь на реабилитацию около года (ГОД! Реабилитация инсульта! Через год там нечего реабилитировать!), но из-за обнаруженного ими высокого потенциала к восстановлению дедули, ему было предложено лечь вне очереди в ближайшие сроки, как только анализы для поступления сдаст. Манна небесная, да без взяток и платных палат! Ок, анализы собраны, дед положен на 40 дней с надеждой избавиться от костыля и разработать руку.

Приезжаю через неделю. Дедуля читает анекдоты, за которыми сам ходит в соседний ларёк, жалуется на руку, но бегает почти без костыля. Неплохо, а как лечат-то? «Ну, капельницы три раза в день». И всё. Ответ медсестры на вопрос «А что за капельницы?» был ясен до того, как она открыла рот — актовегин, мексидол, кортексин. Золотой стандарт «терапии» в нашей многострадальной стране. Потом ему делали какой-то массаж несколько раз и всё, никаких тебе локоматов (пылятся в больничном коридоре) или лечебной физкультуры. Лечащий врач сказал, что не показано: «А зачем? Ходит ведь и так!». Ну, может хотя бы баклофен и карбамазепин, чтобы снять боль в спастичной руке? «Нее, он уже кетопрофен получает!». Полный каминг-аут.

Спорить не стал, ясно, что толку было бы 0, если не хуже. Ба и Де до конца верили в магию реабилитации, поэтому пришлось придержать своё негодование и оставить деда лежать.

В итоге, всё «лечение» в специализированном реабилитационном стационаре™ в течение месяца с лишним заключалось в том, что дед был освобождён от навязчивого бабушкиного опекунства, и ему приходилось самостоятельно двигаться за всеми потребностями. Движение — жизнь, больше ходишь, меньше нужен костыль, естественная лечебная физкультура. Это, конечно, очень хорошо, но никакого специфического действия тут нет и необходимость стационара крайне сомнительна. Зато у последнего, во-первых, статистика не врёт — пациенту стало лучше, неважно за счёт чего, во-вторых, за 40 дней из бюджета ОМС можно стрясти сотню-другую тысяч. Умножить на сотню пациентов в отделении и на годовую очередь страждущих, вот и профит, плюс «лекарств» закуплено на миллионы. Конечно, никто и не будет исследовать эффективность с такими схемами продаж.

А теперь риторический вопрос к тем, кто против доказательной медицины и отстаивает препараты-пустышки: где польза-то? На псевдопрепаратах не только наживаются производители и продавцы, но и больницы, и врачи, получающие бонусы за выпил кусочка бюджета по каждому пациенту, особенно «с улучшением». Пациенты надеются, лежат, тратят деньги на такси/еду/иногда и сами лекарства — ради чего? Ради эффекта плацебо, на который рассчитывает очередной противник доказательной медицины?

Особенно радуют выкрики, мол, «доказательная медицина придумана для распила бабла». ДМ заставляет тратить деньги фармкомпаний, а не получать их, зарабатывать сверхприбыли позволяют именно примеры вроде описанного.

Прошлый кейс из серии Магических исцелений: тыц.