Гаусс

Заканчивался 16-ый год XXI века. В медицине до сих пор всё очень размыто, за что многие совершенно справедливо не считают её наукой, но вместе с тем у нас имеется множество диагностических критериев (полученных научными методами) на бесчисленное количество всевозможных случаев, которые специально придуманы, чтобы не заниматься отсебятиной и диагнозотворчеством: «Бери, дорогой врач, результаты наблюдений за тысячами пациентов, да пользуйся!».
Не. Мы тут ТВОРИМ.

imagination bob

Интересный момент, недоступный пониманию адептов сект «Медицина это искусство!» и «Врач должен думать, а не знать критерии!», состоит в том, что никто вам не запрещает ни думать, ни «творить искусство»: даже самые чёткие критерии врач может интерпретировать по-своему, потому что попадания на 100% всё равно почти не бывает и в любом случае придётся творчески выбирать к чему отнести симптом «чешется жопа» — к норме или к патологии.

Ну, и что вам не нравится, дорогие люди искусства? Твори — не хочу, просто делай это в рамках. Ведь только для того специалист и нужен, чтобы сделать выбор из имеющегося набора вариантов действий, основываясь на своём разумении/опыте/понимании искусства. Но кому оно надо, если есть бескрайний полёт фантазии, который доктора любят необоснованно называть «клиническим мышлением»? Дорогуши, критерии придумываются не более, а менее тупыми людьми.

Даже отбросив формальные критерии из серьёзных руководств (или взглянув на те случаи, для которых их не существует), у нас останется целая куча критериев логических, на которые вообще всем всегда наплевать, потому что гладиолус Гаусс: взглянул через размытый фильтр на любую ситуацию и можно её интерпретировать как душе угодно.

Больше всего я лютую с ситуаций выбора «норма/патология» в ультразвуковой диагностике, в относительно объективной штуке, где сомнительные вещи можно доказать хоть видеозаписью, однако не проходит и дня, чтобы не было мучительных разъяснений пациентам, что крохотная единичая киста почки не нуждается ни в каком лечении. «А мне вот раньше её находили и говорили обязательно лечить *название_сраного_БАДа*!» И ведь врачи на полном серьёзе назначают это лечение совсем не из корысти, а из лучших побуждений! Почему? Потому что они думают (основываясь, конечно же, на своём длительном опыте работы™, т.е. на систематическом копировании ошибок), что лечить надо абсолютно всё, что под руку попало. Если не лечить, то хотя бы профилактировать, ага. «Вот, попейте этот ссаный гербарий для почек, и всё будет нормально!» — подразумевая, что, хоть развёрнутой патологии и нет, но вот эта вот чёртова киста обязательно устроит почечную недостаточность и приведёт к пересадке почки, если её не «подлечить» дебильными травками.

Кто-то скажет, мол, такое недолечение назначается, чтобы успокоить человека, чтобы он попринимал плацебо-эффект перорально недельку-другую, а за это время успокоился и всё забыл, типа всё вылечено, причин для паники нет. Коллеги, наша платная медицина более чем доступна для работающего человека, и после вашей гениальной многоходовочки человек очень вероятно сходит обследоваться повторно, чтобы узнать как там дела и всё ли вылечено. Знаете, что с ним случится после контроля? Он станет настоящим псевдохроником, когда в результатах ничего не изменится, а другой добрый доктор посоветует иное сверхэффективное лечение. Повторять до бесконечности.

Самый элитный и злободневный пример это, пожалуй, проблемы с желчным пузырём, спокойно существующим, очевидно, только у смертельно мёртвых россиян. Те перестраховочные симптомы, которые заставляют врача «лечить» желчный пузырь с его эфемерными дискинезиями (ДЖВП) и загибами, нередко не проходят даже после удаления этого самого пузыря.1 Сюрприз, правда? Пузыря нет, а он болит! Может, после удаления стоит продолжить ту же фуфлотерапию загибов? Конечно, есть такое понятие, как ДЖВП, и в МКБ оно есть, но, чёрт подери, неужели сложно построить логическую цепочку, что это динамическое состояние и его сначала надо доказать чем-то покруче своего полёта мысли? Его невозможно оценить в статике по одним жалобам или парочке УЗИ, его можно поймать и подтвердить только при прямой оценке функции! Сюрприз номер два: такой тест существует, представляете? Надо просто сделать УЗИ натощак, а затем заставить человека что-нибудь съесть, да пожирнее, и повторить ультразвуковое исследование. В идеале рекомендуется давать человеку три варёных яичных желтка, но это уже технические мелочи, к которым можно прибегнуть (а можно и игнорировать — это и есть ситуация выбора, который не влияет на качество), если обычная еда с маянезиком не даст нужного эффекта: в норме желчный пузырь после еды сокращается и исторгает всю накопленную злобу желчь в кишечник, переходя при этом в состояние «хрен найдёшь», потому что принимает форму сдутого воздушного шарика, т.е. просто неразличимой тряпочки.

Желчь вышла? Пузырь пуст? Пациент жив? Желчные протоки не пережаты раком и не расширились от натуги? Ступайте с миром и передайте врачу, поставившему вам ДЖВП, что он тупой лох.

Ещё круче дело обстоит с загибами/перегибами сего пузыря; продолжу тут метафору с воздушным шариком, ибо механика работы ЖП очень похожа на резиновый сосуд, который чем-то надули. По идее, загиб ЖП должен значимо препятствовать истечению из него желчи при сокращении. Желчь, конечно, куда более густая, чем воздух, но представьте себе как вы надуваете воздушный шарик и вам надо что-то предпринять, чтобы воздух из него не утекал. Можно ли его как-то согнуть, загнуть или деформировать, чтобы это решить? Разве что узлом завязать или пережать чем-то с силой, ибо натянутая резинка создаёт давление, физически аналогичное тому, которое создаётся сокращением мышц стенки ЖП (да-да, это хоть маленький, но гордый мускулистый орган). Выход можно закрыть опухолью или камнем (как если пальцем сдавить устье воздушного шарика), но вот как ты шарик/пузырь не мни и не загибай, без упомянутых затычек рабочее тело всё равно вырвется наружу раньше, чем ты произнесёшь расшифровку ДЖВП.

Вот тут-то мы возвращаемся к критериям и гауссовому их размытию в умах клиницистов. Гений медицинского искусства на приведённый пример обязательно возразит: «Ну, как же нет дискинезии! Ну и что, что желчь вытекает, может, она течёт слишком турбулентно и доставляет дискомфорт! А может скорость её истечения ниже всего на 5%, что вашим модным ультразвуком не определить! А может и медленнее, мы не можем этого знать, поэтому лучше будем лечить. Шах и мат, атеисты, дискинезия есть везде, где я захочу!» Зачем говорить пациенту, что с ЖП всё в порядке и ну оооочень вряд ли, что покалывание в правом подреберье это он бедненький? Мы ведь в стране Воображляндии, где что угодно можно пришить к делу.

Понятно, что если жалуется раковый больной, то стоит перестраховаться, но у фактически здорового человека вполне может где-то когда-то покалывать, это нормально. Нормально при повторении забеспокоиться и сходить к врачу. Ненормально вместо использования критериев (желчь течёт адекватно = дискинезии нет) руководствоваться своими паралогическим домыслами ("мы чего-то не знаем, но я думаю это дискинезия, так что на всякий случай немного полечимся"), прикрываясь клиническим мышлением, которое в таких случаях уместнее назвать клиническим воображением.

Можно округлить 0,4 до единицы, когда есть объективные признаки, выходящие за рамки критериев, но вот систематически округлять потому что «я знаю» и «мне кажется» — это перестраховка и некомпетенция.

Да, везде есть градиенты и оттенки серого, необходимо их знать и различать. Нет, если у тебя в руке молоток, это не значит что всё вокруг гвозди. Более того, если перед тобой действительно много гвоздей, то необязательно их все забивать без причины, потому что это полный дебилизм.

Комментарии  

# Anton Shtyrlyaev 03.12.2016 22:54
> мы чего-то не знаем, но я думаю это %хуйнянейм%, так что на всякий случай немного полечимся
и так всегда :(
Ответить | Ответить с цитатой | Цитировать
# Никита modicine 06.12.2016 23:17
Такой подход нередко бывает обоснован, но куда чаще происходит описанное: объективные данные говорят, что ничего нет «но вот я думаю!» и так далее.
Ответить | Ответить с цитатой | Цитировать
# Dimon 06.12.2016 15:25
Блядь, мне как раз месяц назад написали этот ДЖВП и нихера из того что они делают не помогает. Сука, как же я устал.
Ответить | Ответить с цитатой | Цитировать
# Никита modicine 06.12.2016 23:18
Стоит намекнуть врачу, что надо как-то подтвердить диагноз или обосновать почему не работает лечение. Возможно, догадается поискать что-то более вменяемое.
Ответить | Ответить с цитатой | Цитировать
# Yana 13.12.2016 21:16
Никита, извиняюсь за попытку проконсультироваться, но не могу не спросить :) ДЖВП уже сто лет в диагнозе, гипофункция, желчь время от времени скапливается в желудке и портит жизнь. Продолжительного эффекта от лечения нет. Что попало стараюсь не жрать. В какую сторону направить свой ищущий взор: дальше искать врача, или спорт и серьезнее к диете относиться, или и то, и другое?
Ответить | Ответить с цитатой | Цитировать
# Никита modicine 14.12.2016 00:18
Давить на жалость на необходимость в нормальной диагностике.
"Доктор, а вы уверены, что это ДЖВП с гипофункцией? А почему ничего не помогает? А как можно подтвердить/уточнить диагноз?". Можно и к старому врачу, можно и к новому, только новому придётся долго объяснять, что же именно не помогло.
Короче, верный диагноз — это самое главное.
Ответить | Ответить с цитатой | Цитировать

Добавить комментарий