Гаусс

Заканчивался 16-ый год XXI века. В медицине до сих пор всё очень размыто, за что многие совершенно справедливо не считают её наукой, но вместе с тем у нас имеется множество диагностических критериев (полученных научными методами) на бесчисленное количество всевозможных случаев, которые специально придуманы, чтобы не заниматься отсебятиной и диагнозотворчеством: «Бери, дорогой врач, результаты наблюдений за тысячами пациентов, да пользуйся!».
Не. Мы тут ТВОРИМ.

imagination bob

Интересный момент, недоступный пониманию адептов сект «Медицина это искусство!» и «Врач должен думать, а не знать критерии!», состоит в том, что никто вам не запрещает ни думать, ни «творить искусство»: даже самые чёткие критерии врач может интерпретировать по-своему, потому что попадания на 100% всё равно почти не бывает и в любом случае придётся творчески выбирать к чему отнести симптом «чешется жопа» — к норме или к патологии.

Ну, и что вам не нравится, дорогие люди искусства? Твори — не хочу, просто делай это в рамках. Ведь только для того специалист и нужен, чтобы сделать выбор из имеющегося набора вариантов действий, основываясь на своём разумении/опыте/понимании искусства. Но кому оно надо, если есть бескрайний полёт фантазии, который доктора любят необоснованно называть «клиническим мышлением»? Дорогуши, критерии придумываются не более, а менее тупыми людьми.

Даже отбросив формальные критерии из серьёзных руководств (или взглянув на те случаи, для которых их не существует), у нас останется целая куча критериев логических, на которые вообще всем всегда наплевать, потому что гладиолус Гаусс: взглянул через размытый фильтр на любую ситуацию и можно её интерпретировать как душе угодно.

Больше всего я лютую с ситуаций выбора «норма/патология» в ультразвуковой диагностике, в относительно объективной штуке, где сомнительные вещи можно доказать хоть видеозаписью, однако не проходит и дня, чтобы не было мучительных разъяснений пациентам, что крохотная единичая киста почки не нуждается ни в каком лечении. «А мне вот раньше её находили и говорили обязательно лечить *название_сраного_БАДа*!» И ведь врачи на полном серьёзе назначают это лечение совсем не из корысти, а из лучших побуждений! Почему? Потому что они думают (основываясь, конечно же, на своём длительном опыте работы™, т.е. на систематическом копировании ошибок), что лечить надо абсолютно всё, что под руку попало. Если не лечить, то хотя бы профилактировать, ага. «Вот, попейте этот ссаный гербарий для почек, и всё будет нормально!» — подразумевая, что, хоть развёрнутой патологии и нет, но вот эта вот чёртова киста обязательно устроит почечную недостаточность и приведёт к пересадке почки, если её не «подлечить» дебильными травками.

Кто-то скажет, мол, такое недолечение назначается, чтобы успокоить человека, чтобы он попринимал плацебо-эффект перорально недельку-другую, а за это время успокоился и всё забыл, типа всё вылечено, причин для паники нет. Коллеги, наша платная медицина более чем доступна для работающего человека, и после вашей гениальной многоходовочки человек очень вероятно сходит обследоваться повторно, чтобы узнать как там дела и всё ли вылечено. Знаете, что с ним случится после контроля? Он станет настоящим псевдохроником, когда в результатах ничего не изменится, а другой добрый доктор посоветует иное сверхэффективное лечение. Повторять до бесконечности.

Самый элитный и злободневный пример это, пожалуй, проблемы с желчным пузырём, спокойно существующим, очевидно, только у смертельно мёртвых россиян. Те перестраховочные симптомы, которые заставляют врача «лечить» желчный пузырь с его эфемерными дискинезиями (ДЖВП) и загибами, нередко не проходят даже после удаления этого самого пузыря.1 Сюрприз, правда? Пузыря нет, а он болит! Может, после удаления стоит продолжить ту же фуфлотерапию загибов? Конечно, есть такое понятие, как ДЖВП, и в МКБ оно есть, но, чёрт подери, неужели сложно построить логическую цепочку, что это динамическое состояние и его сначала надо доказать чем-то покруче своего полёта мысли? Его невозможно оценить в статике по одним жалобам или парочке УЗИ, его можно поймать и подтвердить только при прямой оценке функции! Сюрприз номер два: такой тест существует, представляете? Надо просто сделать УЗИ натощак, а затем заставить человека что-нибудь съесть, да пожирнее, и повторить ультразвуковое исследование. В идеале рекомендуется давать человеку три варёных яичных желтка, но это уже технические мелочи, к которым можно прибегнуть (а можно и игнорировать — это и есть ситуация выбора, который не влияет на качество), если обычная еда с маянезиком не даст нужного эффекта: в норме желчный пузырь после еды сокращается и исторгает всю накопленную злобу желчь в кишечник, переходя при этом в состояние «хрен найдёшь», потому что принимает форму сдутого воздушного шарика, т.е. просто неразличимой тряпочки.

Желчь вышла? Пузырь пуст? Пациент жив? Желчные протоки не пережаты раком и не расширились от натуги? Ступайте с миром и передайте врачу, поставившему вам ДЖВП, что он тупой лох.

Ещё круче дело обстоит с загибами/перегибами сего пузыря; продолжу тут метафору с воздушным шариком, ибо механика работы ЖП очень похожа на резиновый сосуд, который чем-то надули. По идее, загиб ЖП должен значимо препятствовать истечению из него желчи при сокращении. Желчь, конечно, куда более густая, чем воздух, но представьте себе как вы надуваете воздушный шарик и вам надо что-то предпринять, чтобы воздух из него не утекал. Можно ли его как-то согнуть, загнуть или деформировать, чтобы это решить? Разве что узлом завязать или пережать чем-то с силой, ибо натянутая резинка создаёт давление, физически аналогичное тому, которое создаётся сокращением мышц стенки ЖП (да-да, это хоть маленький, но гордый мускулистый орган). Выход можно закрыть опухолью или камнем (как если пальцем сдавить устье воздушного шарика), но вот как ты шарик/пузырь не мни и не загибай, без упомянутых затычек рабочее тело всё равно вырвется наружу раньше, чем ты произнесёшь расшифровку ДЖВП.

Вот тут-то мы возвращаемся к критериям и гауссовому их размытию в умах клиницистов. Гений медицинского искусства на приведённый пример обязательно возразит: «Ну, как же нет дискинезии! Ну и что, что желчь вытекает, может, она течёт слишком турбулентно и доставляет дискомфорт! А может скорость её истечения ниже всего на 5%, что вашим модным ультразвуком не определить! А может и медленнее, мы не можем этого знать, поэтому лучше будем лечить. Шах и мат, атеисты, дискинезия есть везде, где я захочу!» Зачем говорить пациенту, что с ЖП всё в порядке и ну оооочень вряд ли, что покалывание в правом подреберье это он бедненький? Мы ведь в стране Воображляндии, где что угодно можно пришить к делу.

Понятно, что если жалуется раковый больной, то стоит перестраховаться, но у фактически здорового человека вполне может где-то когда-то покалывать, это нормально. Нормально при повторении забеспокоиться и сходить к врачу. Ненормально вместо использования критериев (желчь течёт адекватно = дискинезии нет) руководствоваться своими паралогическим домыслами ("мы чего-то не знаем, но я думаю это дискинезия, так что на всякий случай немного полечимся"), прикрываясь клиническим мышлением, которое в таких случаях уместнее назвать клиническим воображением.

Можно округлить 0,4 до единицы, когда есть объективные признаки, выходящие за рамки критериев, но вот систематически округлять потому что «я знаю» и «мне кажется» — это перестраховка и некомпетенция.

Да, везде есть градиенты и оттенки серого, необходимо их знать и различать. Нет, если у тебя в руке молоток, это не значит что всё вокруг гвозди. Более того, если перед тобой действительно много гвоздей, то необязательно их все забивать без причины, потому что это полный дебилизм.

Продолжение о гипердиагностике: Гемодинамика

All candidates are fags

Так, что там у нас на повестке дня. Элекшинз! Слава демократии!

milonka

Целое лето на нас смотрели упитанные и якобы серьёзные лики власть предержащих с плакатов, видеороликов, буклетов и даже рекламных постов в инстаграме. Все чё-то обещают, каждый хвалит свои моральные какчества и призывает голосовать за себя. Рекламные агенства и типографии срывают неплохой куш и жаждут следующих предвыборных кампаний.

Как человек с твёрдой аполитичной позицией, я смотрел на это с обычной любознательностью: когда ты уверен в фатальности, ты ничем не ангажирован, все клоуны для тебя одинаково смешны. Поэтому картинки просто тщательно изучались через призму ничего не понимающего ребёнка и скепсис взрослого с критическим мышлением, а публикацию я сделал уже после выборов, чтобы это не выглядело пропагандой чего-либо.

Итак, вчера надо было идти голосовать. На выборы. То есть, надо выбирать. Среди кого? Все такие разные и привлекательные! Стоп. А чем эти дяди и тёти отличаются? Просто по памяти попробовал воспроизвести кого же я запомнил, вы и без картинок их узнаете.

  1. Тётя Оксана Дмитриева — запомнил потому что её плакаты появились раньше всех, ещё где-то зимой/ранней весной, и были довольно качественными, но везде с одной и той же фоткой. Выступает от некой партии РОСТ. Вторая серия плакатов выдала девиз сего общества: «РОСТ пенсий, зарплат, экономики». Крутяк. Беглый гугл по ФИО говорит, что в 1988 Матвиенко уволила из правительства сего доктора экономических наук за долги перед сирыми и убогими в размере 90 миллиардов. Ого, да человек точно знает толк в экономическом росте!
  2. Конечно же ЛДПР и её бессменный Жирик. Плакатов было много — от лаконичной аббревиатуры жёлтыми уродскими буквами на синем фоне, до семьи (?) этого бунтаря и рассказов о наследии Петербурга. Совершенно уродский дизайн прямиком из девяностых, будто всё верстали на печатной машинке. Ну, что тут ещё можно ожидать, я бы на создание видимости тоже много не тратился, с этим персонажем и так всё понятно. Были постеры со вторым адептом, ещё более уродские, где он якобы открывает нам окно в новый мир.
  3. Другой знакомый с детства клован с бородкой отображён на фоне другого мужика и маниакально-закатного оранжевого марева. Качество среднее между девяностыми и Дмитриевой: здоровенные квадратные буквы за что-то агитируют в двух словах, причём, настолько агрессивно, что от страха не запоминается. Кажется, это справедливая Россия.
  4. Главная борода среди петербургских депутатов отрастила к выборам настоящий лес на лице. milo eyeballsВидимо, рыжий серьёзно считает, что внешность попа помогает эффективнее бороться с блудницами и богохульниками. Качество печати среднее, ничем не примечательное, типичное для одной скромной партии с медведем на логотипе; лозунг сразу выдаёт весь его электорат: «Действовать в интересах людей». Его ведь любят за характерные действия и за такие слова! Ну вы поняли, 95% же в восторге.
  5. Ещё был красный коммунистический бородавочник, но полтора его плаката я не запомнил; какая-то библиотекарша-подруга Оксаны из РОСТа; аграрий с призывами поднять целину; обещатели найти деньги на метро («Я знаю, где найти деньги на строительство метро в Красносельском районе!») или переименовать мост Кадырова или дать всем щасте.

Для полноты картины пришлось полистать выдаваемые полуголодными промиками буклетики, откуда почерпнулся 0% полезной информации о том, кто где учился и работал, плюс очередные горы обещаний. Посовещавшись сам с собой, я так и не понял, чем все эти люди друг от друга отличаются. Выбирать же нужно как бы исходя из различий, а их просто нет: все где-то учились, все давно варятся в политике, на всех можно откопать весьма неприятные факты, а все их обещания равноценны в своей бесценности. Покопавшись в грязи интернета на тему биографий самых известных персонажей, ясности не прибавилось. Итак, никто из них не знаком мне больше соседа по вагону метро. Ну, то есть, лица-то и имена их я видел и раньше, но я не экстрасенс, чтобы судить по этим данным, и не полный лох, чтобы верить пропаганде и одинаковым профессиональным обещаниям.

Как голосовать-то? Правда, мне очень хочется, чтобы мне было не наплевать, я бы с радостью проголосовал, однако самым грамотным решением на выборах было бы бросить кубик и рандомно отметить чью-то фамилию (тоже морально непозволительно). Даже попытавшись найти информацию и сложить какое-то мнение, я не вижу какой-либо разницы. Выбирать по возрасту? По полу? По длине имени? По качеству печати? По пустым обещаниям? От противного? Ну, вычеркну я тех, кто мне совсем не нравится, и тогда останется пачка тех, кто мне ни нравится, ни не нравится. Ясно, что слишком многого хочется, но я бы не писал этот текст, если бы выбирать можно было по делам. В смысле, по реальным делам, а не цирковой деятельности и болтовне, так любой дурак умеет, давайте теперь все баллотироваться: «Обещаю всем качественную медицину за пять лет! Все голосуйте за меня! Честна, не подведу, все бюджетные деньги не пойдут мне в карман! Ура!». И вообще-то хотелось бы, чтобы голос имел значение, а не утопал в потоке чужих неосмысленных голосов.

А серьёзно, мне кажется, что нам сильно не хватает больших общественных организаций с открытым исходным кодом журналом всех их действий и не то чтобы властью, которая неизбежно развращает, а каким-то очевидным влиянием. Отличным примером является Диссернет — они чем-то напоминают Cochrane Collaboration: независимая организация, которая проверяет определённую область и открыто публикует проверки с описанием методов и источников. В субъективности не упрекнёшь, а вот влияния они не имеют, увы. Хорошо, что их хоть не запретили. Пока.

Дойдя до ближайшей школы в день выборов, еле преодолевая внутреннее противоречие, я узрел толпу пенсионеров, которые отлично ведутся на обещания и явно знают, за кого им хочется голосовать. Умножив своё непонимание алгоритма выбора любимого кандидата на значимость моего голоса против тысяч бабуль и дедуль, я развернулся. Кажется, ситуация неуникальна, ибо Петербург показал одну из самых низких явок (>30%), а по отзывам независимых наблюдателей примерно везде именно пенсионеры и определяли наше с вами будущее, голосуя в подавляющем большинстве случаев за одну партию, название которой слишком известно, чтобы его называть.

after elections

Правда, очень хочется влиять на своё будущее, но как-то возможность этого влияния не выглядит реальной.

Магическая реабилитация инсульта

Полгода назад у моего деда был инсульт, не очень тяжёлый, но руку и ногу пришлось возвращать к движению немалыми усилиями. Как человеку, долго проработавшему на железной дороге, ему с барского плеча было выдано направление на реабилитацию в больницу имеющую одно из самых хороших (как казалось ранее) отделений этой тематики в СПб — Николаевскую, которая почти напротив Большого дворца в Петергофе.

наверни говна

В больничке его посмотрели, сказали, что очередь на реабилитацию около года (ГОД! Реабилитация инсульта! Через год там нечего реабилитировать!), но из-за обнаруженного ими высокого потенциала к восстановлению дедули, ему было предложено лечь вне очереди в ближайшие сроки, как только анализы для поступления сдаст. Манна небесная, да без взяток и платных палат! Ок, анализы собраны, дед положен на 40 дней с надеждой избавиться от костыля и разработать руку.

Приезжаю через неделю. Дедуля читает анекдоты, за которыми сам ходит в соседний ларёк, жалуется на руку, но бегает почти без костыля. Неплохо, а как лечат-то? «Ну, капельницы три раза в день». И всё. Ответ медсестры на вопрос «А что за капельницы?» был ясен до того, как она открыла рот — актовегин, мексидол, кортексин. Золотой стандарт «терапии» в нашей многострадальной стране. Потом ему делали какой-то массаж несколько раз и всё, никаких тебе локоматов (пылятся в больничном коридоре) или лечебной физкультуры. Лечащий врач сказал, что не показано: «А зачем? Ходит ведь и так!». Ну, может хотя бы баклофен и карбамазепин, чтобы снять боль в спастичной руке? «Нее, он уже кетопрофен получает!». Полный каминг-аут.

Спорить не стал, ясно, что толку было бы 0, если не хуже. Ба и Де до конца верили в магию реабилитации, поэтому пришлось придержать своё негодование и оставить деда лежать.

В итоге, всё «лечение» в специализированном реабилитационном стационаре™ в течение месяца с лишним заключалось в том, что дед был освобождён от навязчивого бабушкиного опекунства, и ему приходилось самостоятельно двигаться за всеми потребностями. Движение — жизнь, больше ходишь, меньше нужен костыль, естественная лечебная физкультура. Это, конечно, очень хорошо, но никакого специфического действия тут нет и необходимость стационара крайне сомнительна. Зато у последнего, во-первых, статистика не врёт — пациенту стало лучше, неважно за счёт чего, во-вторых, за 40 дней из бюджета ОМС можно стрясти сотню-другую тысяч. Умножить на сотню пациентов в отделении и на годовую очередь страждущих, вот и профит, плюс «лекарств» закуплено на миллионы. Конечно, никто и не будет исследовать эффективность с такими схемами продаж.

А теперь риторический вопрос к тем, кто против доказательной медицины и отстаивает препараты-пустышки: где польза-то? На псевдопрепаратах не только наживаются производители и продавцы, но и больницы, и врачи, получающие бонусы за выпил кусочка бюджета по каждому пациенту, особенно «с улучшением». Пациенты надеются, лежат, тратят деньги на такси/еду/иногда и сами лекарства — ради чего? Ради эффекта плацебо, на который рассчитывает очередной противник доказательной медицины?

Особенно радуют выкрики, мол, «доказательная медицина придумана для распила бабла». ДМ заставляет тратить деньги фармкомпаний, а не получать их, зарабатывать сверхприбыли позволяют именно примеры вроде описанного.

Прошлый кейс из серии Магических исцелений: тыц.