Магическое исцеление ДЭП
Рубрика эпистолярного жанра открыта по просьбам предоставить примеры моих онлайн-консультаций.
В редакцию пришло письмо от Антона из далёкого от моего Санкт-Петербурга региона нашей необъятной родины:
Привет, Антон! Что случилось, подробнее?
//Конечно, я отвечаю не так./
Добрый вечер! Скажите, а "стало уже худо" — это что с вами произошло? И как киста давала о себе знать?
Изучив досконально все присланные материалы (см. ниже), я ответил человеку таким образом:
Прежде всего хотелось бы вас успокоить — лечить энцефалопатию вам не надо, потому что у вас её нет. Невролог написала вам этот диагноз, потому что добрые МРТшники поставили вам «умеренную заместительную гидроцефалию» — это стандартная для них отписка, когда надо добавить пару строчек в заключение. ДЭП, или более грамотно, сосудистая деменция — это последствие инсультов или других крепких проблем с мозгом, но у нас этот диагноз раздают всем желающим, потому что он ни к чему не обязывает, ничем не лечится, не подтверждается и позволяет безнаказанно капать пациентам два раза в год пустые капельницы.
Вы сделали достаточно много обследований, чтобы хоть кто-нибудь сказал вам, что патологии мозга нет, я постараюсь объяснить подробно. Арахноидальная киста — это находка, если бы она имела значение, то МРТ показало бы какие-либо её влияния на окружающие ткани, их нет, не думайте про неё — киста это просто фиброзный пузырёк с жидкостью, в одном из заключений есть подтверждение моим словам — "вариант развития".
Извитости сосудов и асимметрия кровотока по венозным коллекторам аналогично не имеют никакой клинической ценности, ключевая фраза в МРА "участков с патологическим кровотоком не выявлено" и "в перечисленных венах дефектов наполнения и изменений интенсивности МР сигнала от тока крови не определяется". Всё. На этом моменте можете забыть про сосудистые заболевания мозга на ближайшие 20 лет. Извитые сосуды и гипоплазии у большинства людей есть, нормальный вариант встречается лишь в 30% случаев.
С ЭЭГ у меня личные счёты, они рассказывают такие заоблачные сказки, хотя за 6 минут нельзя ни подтвердить, ни отвергнуть даже серьёзную патологию.
Я ни в коем случае не пытаюсь отговорить вас от лечения, поскольку без очной консультации не имею на это даже просто морального права, но в первую очередь вам надо просто успокоиться: серьёзных патологий мозга или его сосудов у вас нет. Головные боли вполне могут быть от образа жизни, возможно, вам нужно больше физической активности (как с этим?), так же это может усугубляться стрессовыми факторами, особенно хроническими.
Надеюсь, не слишком резко написал, но я каждый день с подобными ситуациями сталкиваюсь, и меня искренне печалит такое состояние нашей медицины.
Разбор полётов
Начнём с галереи заключений МРТ/МРА и ЦДС:
Подробно по каждому заключению:
- Вариант развития Виллизиева круга. Небольшая извитость экстракраниального сегмента правой ВСА. Асимметрия кровотока по центральным венозным коллекторам (D>S).
- У всех людей людей вариант развития круга, у каждого при желании можно найти какую-нибудь извитость. Асимметрия кровотока в венах головы ни о чём не говорит при отсутствии дефектов наполнения, изменений интенсивности сигнала или других изменений кровотока.
- МР-картина умеренных арахноидальных изменений ликворокистозного характера. Данных за диффузные и очаговые изменения вещества мозга нет. Ретроцеребеллярная арахноиальная киста 2,7 х 1,4 х 2,4 см.
- Эти изменения на что-нибудь давят? Нет. Они нарушают ликвородинамику? Нет. Киста связана с тканью мозга? Нет. Это вариант развития, в данном случае значения не имеющий, до порока развития он не дотягивает.
- МР-картина умеренной наружной заместительной гидроцефалии. Арахноидальная ликворная киста ЗЧЯ (вариант развития).
- Знаете, что такое наружная заместительная гидроцефалия? Это когда у пациентов, например, с болезнью Альцгеймера атрофируется кора полушарий мозга, он уменьшается в объёме, и эту образовавшуюся пустоту замещает ликвор. Или у человека удаляют участок мозга, и тогда на его месте не вырастает новый участок, его пространство просто заполняется ликвором. Есть ли у 25-летнего пациента данные за старческий маразм? Нет. Жалобы указывают на атрофические заболевания мозга? Нет. В анамнезе есть сведения об операциях на мозге? Нет. Нарушений тока ликвора тоже нет. Откуда тут взялась гидроцефалия? Только Аллаху МРТшникам известно, им любые +2 мм жидкости это сразу патология.
- С заключениями ультразвукового сканирования сосудов головы и шеи здесь всё в порядке, хотя УЗИсты тоже любят загнуть космический бред про «венозную недостаточность». Спасибо, что обошлось.
ЭЭГ
На ЭЭГ остановимся детально, привожу перевод с эльфийского:
- По всему мозгу сразу есть несимметричные средненькие изменения (какие?) активности, которые при нагрузке усилились.
- А где больше-то, справа или слева? Если изменения, то какие вообще? Кто-нибудь вообще знает, что такое «изменения активности БЭА»? Невролог (я) считает, что ценность этой информации ниже нуля.
- Кора головного мозга и подкорка имеют нарушение взаимоотношений.
- О, тут начинается сказка! Диагносты обожают такие красивые слова, с полной серьёзностью веря в то, что они «видят» такие нарушения. Когда подкорка работает неслаженно это настоящий хардкор: возникают крутые болезни вроде Вильсона-Коновалова, Гентингтона или хотя бы эпилепсии. Есть об этом данные? Нет.
- Косвенные признаки внутричерепной гипертензии.
- Разбавили сказки диагнозом из направления.
- Средний мозг и ствол мозга чем-то раздражены, в них при гипервентиляции/фотостимуляции появляются вспышки патологической активности.
- Хардкор продолжается: раздражение и пароксизмы в этих отделах мозга приведут если не сразу к мучительной смерти, то уж к коме точно. Пациент хотя бы в коме? Нет.
- Косвенные предположения о наличии эпилептической активности в виде редуцированных разрядов, из чего делается вывод о снижении порога судорожной активности.
- Человек с приступами пришёл? Нет. Есть подозрения на это? Не похоже.
Электроэнцефалография — самая сказочная из всех диагностических процедур. Ни в одном другом медицинском методе нет возможности написать 5-10 бессмысленных, но связных предложений с заумными словами, которые будут считаться чем-то значимым.
Диагнозы
- ДЭП 2 степени.
- Щедро раздаваемый направо и налево диагноз при отсутствии попыток включить мозг. У пациента есть нарушения мозгового кровообращения или были ОНМК? Нет. У него есть хотя бы факторы риска? Нет. Диагноз поставлен методом ctrl+c ctrl+v, скопировали и вставили; более того, такого диагноза даже в МКБ нет, его эквивалент — сосудистая деменция, для которой необходимы инсульты в анамнезе.
- Гипертензионно-гидроцефальный синдром кризовое течение, с кризами средней степени тяжести, стадия компенсации.
- Чтобы поставить повышение давления в ликворных пространствах, необходимо делать люмбальную пункцию и измерять это давление, а для такой малоприятной процедуры нужны достаточно весомые показания. У пациента есть нейроинфекция, рак, САК, нарушение развития частей мозга или пороки? Нет, показаний к пункции вообще нет. Какое там давление? Никому не известно без пункции, но гипертензия с кризами и гидроцефалия написаны как диагноз. Где пруфы, Билли?
- Умеренная заместительная гидроцефалия.
- См. выше.
- Диссомнический синдром.
- Ладно, пациент жалуется на плохой сон, такое ему поставить можно.
- Дебют сахарного диабета (?).
- Клинические данные об этом не говорят, но повышение глюкозы в крови заставляет справедливо задуматься, ок.
- Рецидив тубулоинтерстициального нефрита (?).
- Тот нефрит в анамнезе, скорее всего, "мышка" — геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, которая чаще всего протекает как раз в виде поражения почек по типу острого интерстициального нефрита. В регионе проживания пациента этим чуть ли не каждый третий болеет, особой угрозы не представляет и, судя по тому, что в стационаре его ничем не напугали, про нефролога человек может забыть до пенсии.
Назначения
- Беллатаминал при смене погоды.
- Нууууууу, с огромной натяжкой можно кому-то экспериментально в качестве седативного прописать фенобарбитал с эрготамином, но вот алкалоиды красавки? При смене погоды (это, видимо, ещё один диагноз)? Серьёзно? Кто-то видел рекомендации по такому применению? В целом, похоже на средневековое лечение, частью чего сам этот препарат и является.
- Сирдалуд.
- Отличный миорелаксант, но, опять же, где показания?
- Но-шпа
- Просто пзидец, ЗАЧЕМ?
- Детралекс.
- Это, видимо, чтобы стабилизировать "венозную недостаточность". Если бы она и была, то таким фуфломицином на неё воздействовать невозможно.
- Мелаксен.
- Мелатонин (гормон сна) в качестве снотворного. Весьма противоречивый препарат, но точный данных для опровержения пока нет, живи.
- Диакарб.
- Ничего не имею против этого диуретика, и тут даже проглядывается наличие показаний, ведь предполагается гидроцефалия. А изюм и курага призваны восполнить снижение калия, тоже ок.
- Мексидол, цераксон, актовегин.
- Стандартный набор псевдопрепаратов для лечения чего угодно. Ни эффекта, ни смысла, ни обоснований.
- Капотен.
- Великолепный препарат, только вот где указания на гипертоническую болезнь (в 25 лет-то) или гипертонические кризы? Их нет, только однократно измеренные цифры в 145/90. Может, он по лестнице бежал на 5 этаж после двух сигарет подряд. Отличная идея снижать АД человеку с неуточнёнными в динамике цифрами.
Резюме
Поскольку в заключениях коллеги-невролога есть три объективных статуса, можно оценить, что больной не болен и потратил порядка 20к впустую.
Прошу заметить: я не критикую конкретных коллег, меня просто дико бесит такой безграмотный и некомпетентный подход к диагностике.
Для сравнения: аналогичный эталонный случай "помощи" человеку в хэлсмэйлру: https://health.mail.ru/consultation/598810/
//P.S. Опубликовано всё, естественно, с разрешения Антона (нотариально заверенный email)./
Комментарии
Я рад, что наткнулся на его вики и вообще на грамотного врача и просто хорошего человека.
Платная и бесплатная медицина в небольших населенных пунктах находится в плачевном состоянии, даже врачи с 30-летним(!) стажем назначают откровенное фуфло.
Хотя среди всего эти пиздеца я встретил двух настоящих врачей: стареньких врача-пульмонолога и гастроэнтеролога, очень обстоятельных и мудрых женщин. Которые после посещения, прочтения бумажек и диагностики на месте сказали, чтобы я к ним до появления значимых проблем и преклонного возраста даже не приходил, нефиг деньги тратить.
Потратил я кстати ~55к на поиск причин головной боли, без учета разъездов, вынужденного больничного и прочих сопутствующих расходов. Но, учитывая что фуфломицины не входят в перечень налогового вычета, доказать в декларации я смог только 40к.
Вы можете лишь сказать, что вам эти препараты не помогают, вы ничего не чувствуете, и, мол, можете что-нибудь посерьёзнее назначить? Хотя скорее пациента сочтут за ипохондрика, чем станут грамотно подбирать терапию.
С этим пациентом я поддерживаю связь, у него всё хорошо.
Мне определили его в 1999 году, у меня была связь в Италии, а русскоязычного интернета тогда еще не было.
Все что я прочитала на английском, было о гомосексуалистах и раке горла. Ну и раке шейки матки.
Спать я сразу перестала.
Работать тоже.
Дальше началась беготня по врачам.
Иммунолог-фантазер сказал мне, что у него все излечиваются, и навыписывал мне дикую кучу препаратов, которые все естественно есть в списке фуфломицинов. После месячного лечения я посадила себе печень.
У меня началась депрессия.
Помогла мне грамотный гинеколог, которая сказала, что бороться с вирусом бесполезно, да и не нужно, нужно просто следить за шейкой матки и делать мазки.
(Мне, ни разу не врачу, кажется, что "повышена глюкоза -> к эндокринологу, он анализы назначит". Это верно? Глюкоза-то повышена по факту, она не фуфломицин.)
Как же не указываю, что делать?
"..в первую очередь вам надо просто успокоиться: серьёзных патологий мозга или его сосудов у вас нет. Головные боли вполне могут быть от образа жизни, возможно, вам нужно больше физической активности (как с этим?), так же это может усугубляться стрессовыми факторами, особенно хроническими."
Это не прямые указания, поскольку я не могу их делать заочно, но направление поиска тут сложно не понять.
==
"повышена глюкоза -> к эндокринологу"
Никаких намёков на симптомы диабета нет, а однократное повышение глюкозы ни о чём не говорит.
Гипотироидизм туда же, и он как раз давний, и анализы тоже простые. А вы без анализов списываете на образ жизни...
То есть нет, Ваш текст конечно, точен - все эти варианты к патологиям _мозга_ точно не относятся. Но упущенный диагноз, к мозгу отношения не имеющий, разве изменится от того, лечите вы мозг фуфломицинами или советуете перетерпеть и надеяться на образ жизни? И кому вообще помешают биохимические анализы крови, это ж не рентген?
Высокое давление однократно измеренное - не повод.
Головные боли и метаболический синдром? Вы серьёзно? Не повод.
Разово повышенная глюкоза без иных симптомов - ещё раз повторю - не повод.
Всё вместе тоже не повод делать далеко идущие предположения с необходимостью диагностики.
Не исключаю, что если бы это был очный пациент, то я бы задумался над этим и что-то уточнил, но нет ни жалоб, ни симптомов, явно указывающих на это. Поэтому разбор был в ту сторону, на что человек жаловался.
А про "кому вообще помешают биохимические анализы крови, это ж не рентген?" — это всё оттуда же. "А кому помешает анализ на онкомаркеры, не вредно ведь! А кому помешает МРТ всего тела, ничего страшного! А давайте ещё УЗИ простаты сделаем, ну уж простатит-то точно там есть, может из-за него давление и голова болит!" И так далее до бесконечности.
Любой диагностический поиск должен быть обоснован. Дело даже не в экономической целесообразности, а в том, чтобы не делать из человека ипохондрика из-за своих перестраховок.
>А вы без анализов списываете на образ жизни.
Вот-вот, натуральная логика гипердиагноста. Сначала сделаем все возможные анализы, а потом, может быть, подумаем об образе жизни. Это и называется некомпетентность.
Я в курсе, что есть немалая дискуссия о лечении метаболического синдрома - "метформин или образ жизни", но одно другому не мешает, а соответствующая диагнозу диета на метформине в разы легче переносится. Что известно не только по моему опыту, разумеется.
Синдром нашли только потому, что мне моё самочувствие давно не нравилось, а в России (куда я приезжаю где-то раз в год) можно делать анализы просто по принципу "заплати и лети". И массажист (!) подсказал, что можно сделать пробу на инсулинрезистентность. До того энное количество врачей в России и Ирландии эту версию не выдвигали. Несмотря на весь набор симптомов из публикаций. (Гипотироидизм предполагали, анализы его не подтверждали).
Оно понятно, что дело вероятно в том, что самому диагнозу без году неделя. Тем не менее, списывать на образ жизни набор из головных болей, давления и падения раотоспособности кажется мне категорически неверным до исключения минимум трёх диагнозов. Ни один из которых, правда, не является какой-либо энцефалопатией.
Про очного пациента я понимаю, конечно. У очного пациента с метаболическим синдромом Вы увидели бы, кроме описанного, ещё и вес и объём талии. Но вот как раз это списывать на образ жизни - типовое у врачей.
Как ни крути, но образ жизни это самый главный фактор нашего здоровья и причина болезней; тот же метаболический синдром не с потолка возникает.