В редакцию пришло письмо от Антона из далёкого от моего Санкт-Петербурга региона нашей необъятной родины:

Привет, Антон! Что случилось, подробнее?

//Конечно, я отвечаю не так./

Добрый вечер! Скажите, а "стало уже худо" — это что с вами произошло? И как киста давала о себе знать?

Изучив досконально все присланные материалы (см. ниже), я ответил человеку таким образом:

Прежде всего хотелось бы вас успокоить — лечить энцефалопатию вам не надо, потому что у вас её нет. Невролог написала вам этот диагноз, потому что добрые МРТшники поставили вам «умеренную заместительную гидроцефалию» — это стандартная для них отписка, когда надо добавить пару строчек в заключение. ДЭП, или более грамотно, сосудистая деменция — это последствие инсультов или других крепких проблем с мозгом, но у нас этот диагноз раздают всем желающим, потому что он ни к чему не обязывает, ничем не лечится, не подтверждается и позволяет безнаказанно капать пациентам два раза в год пустые капельницы.

Вы сделали достаточно много обследований, чтобы хоть кто-нибудь сказал вам, что патологии мозга нет, я постараюсь объяснить подробно. Арахноидальная киста — это находка, если бы она имела значение, то МРТ показало бы какие-либо её влияния на окружающие ткани, их нет, не думайте про неё — киста это просто фиброзный пузырёк с жидкостью, в одном из заключений есть подтверждение моим словам — "вариант развития".

Извитости сосудов и асимметрия кровотока по венозным коллекторам аналогично не имеют никакой клинической ценности, ключевая фраза в МРА "участков с патологическим кровотоком не выявлено" и "в перечисленных венах дефектов наполнения и изменений интенсивности МР сигнала от тока крови не определяется". Всё. На этом моменте можете забыть про сосудистые заболевания мозга на ближайшие 20 лет. Извитые сосуды и гипоплазии у большинства людей есть, нормальный вариант встречается лишь в 30% случаев.

С ЭЭГ у меня личные счёты, они рассказывают такие заоблачные сказки, хотя за 6 минут нельзя ни подтвердить, ни отвергнуть даже серьёзную патологию.

Я ни в коем случае не пытаюсь отговорить вас от лечения, поскольку без очной консультации не имею на это даже просто морального права, но в первую очередь вам надо просто успокоиться: серьёзных патологий мозга или его сосудов у вас нет. Головные боли вполне могут быть от образа жизни, возможно, вам нужно больше физической активности (как с этим?), так же это может усугубляться стрессовыми факторами, особенно хроническими.

Надеюсь, не слишком резко написал, но я каждый день с подобными ситуациями сталкиваюсь, и меня искренне печалит такое состояние нашей медицины.

Разбор полётов

Начнём с галереи заключений МРТ/МРА и ЦДС:

Подробно по каждому заключению:

1. Вариант развития Виллизиева круга. Небольшая извитость экстракраниального сегмента правой ВСА. Асимметрия кровотока по центральным венозным коллекторам (D>S).
   • У всех людей людей вариант развития круга, у каждого при желании можно найти какую-нибудь извитость. Асимметрия кровотока в венах головы ни о чём не говорит при отсутствии дефектов наполнения, изменений интенсивности сигнала или других изменений кровотока.
2. МР-картина умеренных арахноидальных изменений ликворокистозного характера. Данных за диффузные и очаговые изменения вещества мозга нет. Ретроцеребеллярная арахноиальная киста 2,7 х 1,4 х 2,4 см.
   • Эти изменения на что-нибудь давят? Нет. Они нарушают ликвородинамику? Нет. Киста связана с тканью мозга? Нет. Это вариант развития, в данном случае значения не имеющий, до порока развития он не дотягивает.
3. МР-картина умеренной наружной заместительной гидроцефалии. Арахноидальная ликворная киста ЗЧЯ (вариант развития).
   • Знаете, что такое наружная заместительная гидроцефалия? Это когда у пациентов, например, с болезнью Альцгеймера атрофируется кора полушарий мозга, он уменьшается в объёме, и эту образовавшуюся пустоту замещает ликвор. Или у человека удаляют участок мозга, и тогда на его месте не вырастает новый участок, его пространство просто заполняется ликвором. Есть ли у 25-летнего пациента данные за старческий маразм? Нет. Жалобы указывают на атрофические заболевания мозга? Нет. В анамнезе есть сведения об операциях на мозге? Нет. Нарушений тока ликвора тоже нет. Откуда тут взялась гидроцефалия? Только Аллаху МРТшникам известно, им любые +2 мм жидкости это сразу патология.
4. С заключениями ультразвукового сканирования сосудов головы и шеи здесь всё в порядке, хотя УЗИсты тоже любят загнуть космический бред про «венозную недостаточность». Спасибо, что обошлось.

ЭЭГ

На ЭЭГ остановимся детально, привожу перевод с эльфийского:

• По всему мозгу сразу есть несимметричные средненькие изменения (какие?) активности, которые при нагрузке усилились.
  • А где больше-то, справа или слева? Если изменения, то какие вообще? Кто-нибудь вообще знает, что такое «изменения активности БЭА»? Невролог (я) считает, что ценность этой информации ниже нуля.
• Кора головного мозга и подкорка имеют нарушение взаимоотношений.
  • О, тут начинается сказка! Диагносты обожают такие красивые слова, с полной серьёзностью веря в то, что они «видят» такие нарушения. Когда подкорка работает неслаженно это настоящий хардкор: возникают крутые болезни вроде Вильсона-Коновалова, Гентингтона или хотя бы эпилепсии. Есть об этом данные? Нет.
• Косвенные признаки внутричерепной гипертензии.
  • Разбавили сказки диагнозом из направления.
• Средний мозг и ствол мозга чем-то раздражены, в них при гипервентиляции/фотостимуляции появляются вспышки патологической активности.
  • Хардкор продолжается: раздражение и пароксизмы в этих отделах мозга приведут если не сразу к мучительной смерти, то уж к коме точно. Пациент хотя бы в коме? Нет.
• Косвенные предположения о наличии эпилептической активности в виде редуцированных разрядов, из чего делается вывод о снижении порога судорожной активности.
  • Человек с приступами пришёл? Нет. Есть подозрения на это? Не похоже.

Электроэнцефалография — самая сказочная из всех диагностических процедур. Ни в одном другом медицинском методе нет возможности написать 5-10 бессмысленных, но связных предложений с заумными словами, которые будут считаться чем-то значимым.

Диагнозы

• ДЭП 2 степени.
  • Щедро раздаваемый направо и налево диагноз при отсутствии попыток включить мозг. У пациента есть нарушения мозгового кровообращения или были ОНМК? Нет. У него есть хотя бы факторы риска? Нет. Диагноз поставлен методом ctrl+c ctrl+v, скопировали и вставили; более того, такого диагноза даже в МКБ нет, его эквивалент — сосудистая деменция, для которой необходимы инсульты в анамнезе.
• Гипертензионно-гидроцефальный синдром кризовое течение, с кризами средней степени тяжести, стадия компенсации.
  • Чтобы поставить повышение давления в ликворных пространствах, необходимо делать люмбальную пункцию и измерять это давление, а для такой малоприятной процедуры нужны достаточно весомые показания. У пациента есть нейроинфекция, рак, САК, нарушение развития частей мозга или пороки? Нет, показаний к пункции вообще нет. Какое там давление? Никому не известно без пункции, но гипертензия с кризами и гидроцефалия написаны как диагноз. Где пруфы, Билли?
• Умеренная заместительная гидроцефалия.
  • См. выше.
• Диссомнический синдром.
  • Ладно, пациент жалуется на плохой сон, такое ему поставить можно.
• Дебют сахарного диабета (?).
  • Клинические данные об этом не говорят, но повышение глюкозы в крови заставляет справедливо задуматься, ок.
• Рецидив тубулоинтерстициального нефрита (?).
  • Тот нефрит в анамнезе, скорее всего, "мышка" — геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, которая чаще всего протекает как раз в виде поражения почек по типу острого интерстициального нефрита. В регионе проживания пациента этим чуть ли не каждый третий болеет, особой угрозы не представляет и, судя по тому, что в стационаре его ничем не напугали, про нефролога человек может забыть до пенсии.

Назначения

1. Беллатаминал при смене погоды.
   • Нууууууу, с огромной натяжкой можно кому-то экспериментально в качестве седативного прописать фенобарбитал с эрготамином, но вот алкалоиды красавки? При смене погоды (это, видимо, ещё один диагноз)? Серьёзно? Кто-то видел рекомендации по такому применению? В целом, похоже на средневековое лечение, частью чего сам этот препарат и является.
2. Сирдалуд.
   • Отличный миорелаксант, но, опять же, где показания?
3. Но-шпа
   • Просто пзидец, ЗАЧЕМ?
4. Детралекс.
   • Это, видимо, чтобы стабилизировать "венозную недостаточность". Если бы она и была, то таким фуфломицином на неё воздействовать невозможно.
5. Мелаксен.
   • Мелатонин (гормон сна) в качестве снотворного. Весьма противоречивый препарат, но точный данных для опровержения пока нет, живи.
6. Диакарб.
   • Ничего не имею против этого диуретика, и тут даже проглядывается наличие показаний, ведь предполагается гидроцефалия. А изюм и курага призваны восполнить снижение калия, тоже ок.
7. Мексидол, цераксон, актовегин.
   • Стандартный набор псевдопрепаратов для лечения чего угодно. Ни эффекта, ни смысла, ни обоснований.
8. Капотен.
   • Великолепный препарат, только вот где указания на гипертоническую болезнь (в 25 лет-то) или гипертонические кризы? Их нет, только однократно измеренные цифры в 145/90. Может, он по лестнице бежал на 5 этаж после двух сигарет подряд. Отличная идея снижать АД человеку с неуточнёнными в динамике цифрами.

Резюме

Поскольку в заключениях коллеги-невролога есть три объективных статуса, можно оценить, что больной не болен и потратил порядка 20к впустую.

Прошу заметить: я не критикую конкретных коллег, меня просто дико бесит такой безграмотный и некомпетентный подход к диагностике.

Для сравнения: аналогичный эталонный случай "помощи" человеку в хэлсмэйлру: https://health.mail.ru/consultation/598810/

//P.S. Опубликовано всё, естественно, с разрешения Антона (нотариально заверенный email)./

Здесь представлены наиболее разгромные отзывы о Расстрельном списке препаратов; заметьте: в каждом случае они основаны лишь на собственных наблюдениях/размышлениях/мнениях авторов, которые написать мне лично постеснялись, предпочтя покукарекать о бомбанувшем на просторах интернета.

Поскольку я исключительно положительный персонаж и уважаю анонимность даже пидорасов, то имена/ники замазаны.

Я тут недавно палец повредил в области сустава, фотку прилагаю. Буду держать вас в курсе.

И напоследок самый большой и разоблачительный опус. Кстати, от достаточно грамотного врача, публикация «Частная практика: 10 шагов к успеху» которого мне много чего подсказала в своё время. Жаль.

//Странно, но сей отзыв был опубликован через четыре дня после того, как я выкатил статью с морем пруфов (27.12.2015) и спустя сутки после того, как основная статья была (31.12.2015) полностью обновлена до нынешнего состояния/

Расстрельный список лекарств - почему не надо читать статьи о “доказательной медицине”. (01.01.2016)

Известно, что подача искаженной информации о лекарствах в первую очередь наносит вред пациентам. Любая информация о лекарстве, вычитанная где-либо может повлечь за собой отказ от его применения, и как следствие – полный отказ пациента от предложенного лечения.

Между тем, в реальности публикации о лекарствах, предназначенные для широкой публики в большинстве своем являются просто следствием маркетинговых войн между фармацевтическими компаниями и не имеют ничего общего ни с так называемой доказательной медициной, ни вообще – с реальностью.

Пациент говорит: «я читал в интернете, эти лекарства не эффективны» - и отказывается от лечения. Где читал и что – добиваться просто бесполезно. Так что я просто выбрал самую, пожалуй, одиозную статью для, так сказать, разбора полетов. Называется она «Расстрельный список препаратов», автор – некий Никита Жуков, создатель и владелец сайта Enciclopedia patologica. Статья написана в манере ЖЖ – то есть агрессивно, безапелляционно, на грани сленга. Я постараюсь избежать эмоциональной окраски текста, так что потерпите – дальше все будет достаточно занудно. Чтобы совсем вас не измучить, я разберу лишь часть статьи, посвященную иммуностимулирующим и противовирусным препаратам. И последнее – если кому-либо из коллег мой текст не понравится – ну что ж. Я не откажусь от своей точки зрения, даже если по моей публикации будут сделаны некие «оргвыводы». Если же кому-то угодно будет со мной подискутировать, не проблема. Приезжайте, поговорим лично. По крайней мере, все участники дискуссии будут выбирать выражения. Мат, уличный жаргон и голословные обвинения врачам не к лицу. И не хороши даже на фейсбуке.

В общем, давайте уже начинать.

Цитата:

«От простуды нет лекарства». Простите, что автору нужно или корректнее выражаться, или вообще отказаться от написания подобного рода статей. «Простуда» - это острая инфекция верхних (а иногда и нижних) дыхательных путей, или вирусной или бактериальной этиологии, которая лечится или противовирусными, или антибактериальными препаратами, сиречь антибиотиками. Уже после этого пассажа можно было бы закрыть статью и не читать дальше, но раз уж она вызывает такой резонанс, разбор придется продолжить.

Далее следует мешанина из совершенно разных – и по механизму действия, и по химическому составу препаратов, в которой совершенно невозможно понять, почему автор объединил их в одну главку.

Цитата:

«Имудон/Иммуномакс/Имунофан/Ликопид/ГМДП/Рибомунил/Бронхо-мунал/Изопринозин — «иммунитетные» препараты, создателям которых забыли рассказать, что невозможно стимулировать иммунитет одним названием».

Правда здесь только то, что иммунитет действительно стимулируется вовсе не названием, а лекарственными веществами, причем их подбор осуществляется, во-первых, на основании исследования иммунного статуса (что будем стимулировать, сэр?), а во-вторых, исключительно исходя из механизма действия того или иного препарата.

Единственное, в чем прав автор текста – ни один из перечисленных препаратов не оказывает непосредственного воздействия на размножение вирусов и значит, назначение данных препаратов при острых вирусных инфекциях попросту неграмотно. Но, поскольку автор все перечисленные лекарства отнес к «неэффективным», я позволю себе про них кое-что рассказать. Будет полезно.

Имудон, рибомунил, бронхомунал. Данные препараты очень близки друг к другу по составу и представляют собой лизаты бактерий, наиболее часто вызывающих бактериальные инфекции верхних дыхательных путей. Действие данных препаратов – стимулирование выработки антител (прежде всего классов IgA и IgG) к микроорганизмам, вызывающим те самые ОРЗ. Сфера применения данных препаратов – или профилактика респираторных инфекций (кстати, они действительно работают как поливалентные вакцины) или же лечение инфекций, полностью или частично резистентных к антибиотикотерапии. Изопринозин – препарат, который относится к группе иммуномодуляторов, известен с конца 1980-х годов как инозин или инозиплекс. Действие данного препарата – стимуляция деления Т-лимфоцитов. Применение его оправдано при лечении хронических вирусных инфекций в составе комплексной терапии. Не лечить хронические вирусных инфекции, мотивируя тем, что «антитела есть у всех», «иммунитет справится» и «лечения нет» - мягко говоря, нехорошо. Не включать изопринозин (или полиоксидоний действие у них одинаковое) в такую вот комплексную терапию – по меньшей мере не оправдано. А вот назначать изопринозин при острых вирусных инфекциях, как это делают, например, многие педиатры, в качестве единственного противовирусного средства – действительно глупо.

Имунофан – препарат, действие которого заключается в стимулировании выработки эндогенного интерлейкина 2 – вещества, которое стимулирует работу NK-клеток и Т-киллеров – клеток, которые уничтожают клетки собственного организма, в цитоплазме которых находится ДНК вируса. Препарат фактически незаменим при лечении хронических персистирующих вирусных инфекций, в том числе, например, вызванных вирусом папилломы человека 6 и 11 типов (это я так, к слову). И хотя многие доктора его не любят, это – единственный препарат, стимулирующий выработку ИЛ-2 после «мудрого» решения МЗ РФ прекратить выпуск диуцифона (если уважаемые коллеги хоть немного разбираются в иммунофармакологии, они хотя бы поймут, о чем я). Впрочем, автор вдруг вспоминает, что есть еще и некие другие препараты, тоже воздействующие на вирусные инфекции, причем исключительно напрямую. Называется группа препаратов очень странно – «фероны». И хотя, по мнению автора, «единственно работающие настоящие препараты, дорогие и жуткие» это «альфа-интерферон от гепатита С», далее в статье идет, простите, сущая нелепица.

Смотрите сами.

Цитата: «Виферон - … по исследованиям, не лечит ничего». Далее идут рассуждения автора по поводу того, что «гриппферон – это специальный интерферон против гриппа» и тому подобное. (лично мое мнение – последнее утверждение оправдано точно так же, как утверждение, что оспен – это антибиотик для лечения оспы, ну да ладно). А теперь посмотрим, что там происходит на самом деле.

Интерферон альфа – тот самый, который «дорогой и жуткий» - это белок, вырабатывающийся клетками организма действительно для защиты от вирусов. Его действие - это блокировка «раздевания» вируса (т.е. сбрасывания белковой оболочки ДНК или РНК вируса) и препятствование проникновению этой самой ДНК или РНК в ядро клетки. Это – все. А поскольку таким образом размножаются ВСЕ патогенные для человека вирусы (как, впрочем, и патогенные для других организмов тоже), интерферон альфа действительно является универсальным противовирусным средством. А поскольку он умеет только это, то ни на какие другие процессы в человеческой клетке данный интерферон альфа попросту не влияет.

А теперь – внимание. «Дорогой и жуткий интерферон альфа от гепатита С», и «не работающие» виферон, генферон и кипферон – это одно и то же вещество. Ага, тот самый интерферон альфа. Который, как мы с вами знаем, действует на все без исключения вирусы. Вот только выпускается он в случае виферона и генферона в виде свечей. Которые – внимание, кто забыл клиническую фармакологию или никогда ее не читал – напрямую всасываются в общий кровоток быстрее, чем при подкожном введении, но медленнее, чем при внутримышечном введении, да еще и попадают в него в обход печени, чего не наблюдается при, например внутримышечном введении того же интерферона.

Добавлю от себя. Я – лично - наблюдал 28 детей с папилломатозом гортани, которые получали длительную (от 8 до 14 месяцев) терапию интерфероном. Ни в одном случае никаких побочных эффектов от применения интерферона замечено не было. Это – к вопросу о «жутких побочных эффектах интерферона».

И последнее. В статье нет ни одного указания на «исследования», на которые ссылается автор. Ни в списке литературы (последний там попросту отсутствует) ни в виде ссылок. Только голословные утверждения, что эти исследования кем-то когда-то и где-то проводились.

Воля ваша, это просто несерьезно. Как и весь текст.

P.S. При посещении сайта мой антивирус сообщил об уничтожении аж 6 вирусов. Не респираторных – компьютерных. Это так, к слову.

Так, к слову, лживая апелляция к вирусам на сайте — это просто верх убедительности.

Предыдущая очередь обзора негатива здесь.

Сборник критики из обсуждения самой статьи: Неконструктивная критика.

 А есть ещё обратная ситуация:

— Ой доктор, болит печень, так болит печень...

— Сколько пьёте, что едите, после чего заболело?

— Доктор, да вы мне просто таблетку выпишите...

— Сколько пьёте, что едите, после чего заболело?!

— Доктор, да немного, ничего особенного, вы можете мне какую-нибудь таблетку выписать? А лучше капельничку прокапать?

— СКОЛЬКО ПЬЁТЕ? ЧТО ЕДИТЕ? ПОСЛЕ ЧЕГО ЗАБОЛЕЛО?

— Э-э, да всего-то пять буылочек пива в день, шашлык ем всего три-четыре раза в неделю, перед тем как заболело сьел батон сырокопченой колбасы под соусом чили, двух копченых уток и запил поллитром водки, мы день рождения отмечали...

— Не пить спиртного, это раз. Не есть копчёного, жареного, жирного, солёного месяц, это два. И будете как новенький.

— ЧТО?! КАК?! Я же умру! Вы мне таблетку выпишите! А то я на вас жалобу напишу! Вы Гиппократу давали!

 

Людям абсолютно невдомёк, что все проблемы со здоровьем это целиком и полностью их личная вина. Надо, наверное, вместо поголовной диспансеризации ввести нормативы по физкультуре, вот тогда нация будет здорова и никто не отмажется от живительной профилактики.

Кстати, я далеко не идеальный приверженец ЗОЖ, но я ярый противник нытья. Когда меня разложит инсульт, я не буду стонать о своей нелёгкой судьбе, я буду твёрдо знать — сам виноват.

А вы принимаете свою полную ответственность за здоровье или как все надеетесь, что «врачи же учились, спасут есичо»?